Сопроводительный лист для бригад специализированной Службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан. Форма N 114/у

---------------------------------------¬                ¦ ¦---------------------------------------¬

¦Служба по перевозке умерших и погибших¦                ¦ ¦¦Служба по перевозке умерших и погибших¦

¦          граждан СС и НМП            ¦                ¦ ¦¦          граждан СС и НМП            ¦

¦          им. А.С.Пучкова             ¦                ¦ ¦¦          им. А.С.Пучкова             ¦

L---------------------------------------                ¦ ¦L---------------------------------------

                 Код формы по ОКУД ____________________ ¦ ¦              Код формы по ОКУД ____________________

               Код учреждения по ОКПО _________________ ¦л¦            Код учреждения по ОКПО _________________

                                                        ¦и¦

Наименование                   Медицинская документация ¦н¦Наименование                   Медицинская документация

учреждения                                Форма N 114/у ¦и¦учреждения                                Форма N 114/у

                                     Утверждена МЗ СССР ¦я¦                                     Утверждена МЗ СССР

                                     04.10.80 г. N 1030 ¦ ¦                                     04.10.80 г. N 1030

                                                        ¦ ¦

            СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________           ¦о¦        ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________

                                                        ¦т¦

Фамилия ______________________________  ¦    Возраст    ¦р¦Фамилия ______________________________  ¦    Возраст

Имя __________________________________  ¦лет  _________ ¦е¦Имя __________________________________  ¦лет  _________

Отчество _____________________________  ¦мес. _________ ¦з¦Отчество _____________________________  ¦мес. _________

             со слов, по документам                     ¦а¦             со слов, по документам

                                                        ¦ ¦

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского ¦ ¦Адрес _________________________________________________

Учреждения, квартиры (подчеркнуть)                      ¦ ¦_______________________________________________________

Диагноз врача    скорой   помощи,   неотложной  помощи, ¦ ¦

поликлиники,  консультации   (подчеркнуть   и   вписать ¦ ¦Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира

диагноз) ______________________________________________ ¦ ¦Когда и что случилось "..." час. "..." мин. ___200___ г

_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________

_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________

Доставлен в ___________________________________________ ¦ ¦Доставлен в ___________________________________________

"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г. ¦ ¦"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г.

По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.            ¦ ¦По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.

Врач                                                    ¦ ¦Врач

__________     ______________   _______________________ ¦ ¦__________     ______________   _______________________

Фельдшер           подпись      фамилия разборчиво      ¦ ¦Фельдшер           подпись      фамилия разборчиво

                                                        ¦ ¦

                                                        ¦ ¦

Диагноз при  направлении   скорой  помощи,   неотложной ¦ ¦В случае необходимости получить дополнительные сведения

помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз)     ¦ ¦следует звонить на станцию скорой помощи.

_______________________________________________________ ¦ ¦Все больные,  доставляемые  станцией   скорой   помощи,

_______________________________________________________ ¦ ¦подлежат  обязательному  приему  в  приемные  отделения

_______________________________________________________ ¦л¦лечебных учреждений.

Диагноз приемного отделения ___________________________ ¦и¦

_______________________________________________________ ¦н¦           Замечания персонала скорой помощи

_______________________________________________________ ¦и¦_______________________________________________________

                                                        ¦я¦_______________________________________________________

      Заключительный патологоанатомический              ¦ ¦_______________________________________________________

             Протокол N ____________                    ¦ ¦_______________________________________________________

   ________ "____" _______________________ 200___ г.    ¦о¦_______________________________________________________

_______________________________________________________ ¦т¦Прочие замечания ______________________________________

                                                        ¦р¦_______________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ ¦е¦_______________________________________________________

_______________________________________________________ ¦з¦_______________________________________________________

_______________________________________________________ ¦а¦_______________________________________________________

_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________

_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________

                                                        ¦ ¦_______________________________________________________

Врач __________________ отделения _____________________ ¦ ¦_______________________________________________________

     фамилия разборчиво                                 ¦ ¦_______________________________________________________