Сопроводительный лист для бригад специализированной Службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан. Форма N 114/у
На странице представлен образец бланка документа «Сопроводительный лист для бригад специализированной Службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан. Форма N 114/у» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,8 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,8 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
---------------------------------------¬ ¦ ¦---------------------------------------¬
¦Служба по перевозке умерших и погибших¦ ¦ ¦¦Служба по перевозке умерших и погибших¦
¦ граждан СС и НМП ¦ ¦ ¦¦ граждан СС и НМП ¦
¦ им. А.С.Пучкова ¦ ¦ ¦¦ им. А.С.Пучкова ¦
L--------------------------------------- ¦ ¦L---------------------------------------
Код формы по ОКУД ____________________ ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________ ¦л¦ Код учреждения по ОКПО _________________
¦и¦
Наименование Медицинская документация ¦н¦Наименование Медицинская документация
учреждения Форма N 114/у ¦и¦учреждения Форма N 114/у
Утверждена МЗ СССР ¦я¦ Утверждена МЗ СССР
04.10.80 г. N 1030 ¦ ¦ 04.10.80 г. N 1030
¦ ¦
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________ ¦о¦ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N ________
¦т¦
Фамилия ______________________________ ¦ Возраст ¦р¦Фамилия ______________________________ ¦ Возраст
Имя __________________________________ ¦лет _________ ¦е¦Имя __________________________________ ¦лет _________
Отчество _____________________________ ¦мес. _________ ¦з¦Отчество _____________________________ ¦мес. _________
со слов, по документам ¦а¦ со слов, по документам
¦ ¦
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского ¦ ¦Адрес _________________________________________________
Учреждения, квартиры (подчеркнуть) ¦ ¦_______________________________________________________
Диагноз врача скорой помощи, неотложной помощи, ¦ ¦
поликлиники, консультации (подчеркнуть и вписать ¦ ¦Улица, закрытое помещение, мед. учреждение, квартира
диагноз) ______________________________________________ ¦ ¦Когда и что случилось "..." час. "..." мин. ___200___ г
_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________
_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________
Доставлен в ___________________________________________ ¦ ¦Доставлен в ___________________________________________
"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г. ¦ ¦"..." час. "..." мин. _______________________ 200___ г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин. ¦ ¦По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач ¦ ¦Врач
__________ ______________ _______________________ ¦ ¦__________ ______________ _______________________
Фельдшер подпись фамилия разборчиво ¦ ¦Фельдшер подпись фамилия разборчиво
¦ ¦
¦ ¦
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной ¦ ¦В случае необходимости получить дополнительные сведения
помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ¦ ¦следует звонить на станцию скорой помощи.
_______________________________________________________ ¦ ¦Все больные, доставляемые станцией скорой помощи,
_______________________________________________________ ¦ ¦подлежат обязательному приему в приемные отделения
_______________________________________________________ ¦л¦лечебных учреждений.
Диагноз приемного отделения ___________________________ ¦и¦
_______________________________________________________ ¦н¦ Замечания персонала скорой помощи
_______________________________________________________ ¦и¦_______________________________________________________
¦я¦_______________________________________________________
Заключительный патологоанатомический ¦ ¦_______________________________________________________
Протокол N ____________ ¦ ¦_______________________________________________________
________ "____" _______________________ 200___ г. ¦о¦_______________________________________________________
_______________________________________________________ ¦т¦Прочие замечания ______________________________________
¦р¦_______________________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ _____________________________________________ ¦е¦_______________________________________________________
_______________________________________________________ ¦з¦_______________________________________________________
_______________________________________________________ ¦а¦_______________________________________________________
_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________
_______________________________________________________ ¦ ¦_______________________________________________________
¦ ¦_______________________________________________________
Врач __________________ отделения _____________________ ¦ ¦_______________________________________________________
фамилия разборчиво ¦ ¦_______________________________________________________
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Разное: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
- «Сопроводительный лист для бригад специализированной Службы по транспортировке тел умерших и погибших граждан. Форма N 114/у».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Сопроводительный (упаковочный лист) при получении товара аптечной организацией. Форма N А-1.14
- Сопроводительный лист (на листовую бумагу). Форма N 9-б
- Сопроводительный лист пачки документов, прошедших регистрацию в программном обеспечении СОИФНС АИС "Налог-ЦОД
- Сопроводительный документ (с направлением материала для исследования на полиомиелит в региональный центр эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП)
- Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации). Форма N 165/У-05
- Сопроводительный бланк переписных документов пробной переписи населения 2008 года. Форма N Н
- Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию
- Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез. Учетная форма N 04-2-ТБ/у
- Сопроводительный лист к адресным листкам, анкетам. Форма N 5А
- Сопроводительный ярлык к пачке налоговых документов