Согласие пациента на предложенный план лечения
На странице представлен образец бланка документа «Согласие пациента на предложенный план лечения» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 4,3 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 4,3 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Приложение к медицинской карте No. _____
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Я ____________________________________________________________
получил разъяснения по поводу диагноза сердечной недостаточности,
получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной
длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
Мне предложен план обследования и лечения в соответствии с
протоколом No. ___, даны полные разъяснения о характере, целях и
продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах
диагностических процедур, а также о том, что предстоит мне делать
во время их проведения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения,
регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать
врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием
любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды,
гриппа, головной боли и т.п.).
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема
препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от
лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил
на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач __________ (подпись врача)
"__" _________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался его законный представитель ______ (подпись
законного представителя),
или, что удостоверяют присутствовавшие при беседе ______
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в
чем расписался собственноручно _______ (подпись пациента),
или расписался его законный представитель _______ (подпись
законного представителя),
или, что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____
(подпись врача), _______ (подпись свидетеля).
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Разное: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
- «Согласие пациента на предложенный план лечения».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Согласие пациента на предложенный план профилактики тромбоэмболии легочной артерии
- Согласие пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей
- Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови
- Согласие пациента с общим планом обследования и лечения
- Согласие работника на привлечение к сверхурочной работе (для отдельных категорий работников)
- Согласие работника на отзыв из отпуска
- Согласие работника на направление ему трудовой книжки с записью об увольнении по почте
- Согласие работника на перенос ежегодного оплачиваемого отпуска
- Согласие работника на получение его персональных данных у третьего лица
- Согласие работника на привлечение его к работе в выходные и праздничные дни