Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности, связанных с обеспечением пожарной безопасности

Приложение 4 к Правилам, утв. Приказом МЧС от 106.2003 No. 313

                                                               Образец

Организация                                     Утверждаю <*>

Предприятие

Цех                                            _______________________

                                                  должность, Ф.И.О.

                                               _______________________

                                                       подпись

                                             "__"_____________ 200_ г.

                            НАРЯД-ДОПУСК

              НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

     1. Выдан (кому) _________________________________________________

                              должность руководителя работ,

______________________________________________________________________

          ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата

     2. На выполнение работ __________________________________________

                                 указывается характер и содержание

______________________________________________________________________

         работы, опасные и вредные производственные факторы

     3. Место проведения работ _______________________________________

                                    отделение, участок, установка,

______________________________________________________________________

                    аппарат, выработка, помещение

     4.  Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие

(при  большом  числе  членов  бригады  ее  состав и требуемые сведения

приводятся   в  прилагаемом  списке  с отметкой  об  этом  в настоящем

пункте).

----T----------------T-----------T------------T----------------------¬

¦No.¦    Ф.И.О.      ¦Выполняемая¦Квалификация¦  С условиями работы  ¦

¦п/п¦                ¦  функция  ¦(разряд,    ¦ознакомлен, инструктаж¦

¦   ¦                ¦           ¦группа по   ¦       получил        ¦

¦   ¦                ¦           ¦электробе-  +------------T---------+

¦   ¦                ¦           ¦зопасности) ¦   Подпись  ¦  Дата   ¦

L---+----------------+-----------+------------+------------+----------

  1  Производитель

     работ

     (ответствен-

     ный, старший

     исполнитель,

     бригадир)

  2  ...

  3  ...

----------------------------------------------------------------------

     5. Планируемое время проведения работ:

     Начало ______ время _____ дата.

     Окончание ___ время _____ дата.

--------------------------------

<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

     6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________

                                                  указываются

______________________________________________________________________

   организационные и технические меры безопасности, осуществляемые

______________________________________________________________________

   при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,

______________________________________________________________________

      при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

                        защиты, режим работы

     7. Требуемые приложения _________________________________________

                                    наименование схем, эскизов,

______________________________________________________________________

                        анализов, ППР и т.п.

      8. Особые условия ______________________________________________

      в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

______________________________________________________________________

      9. Наряд выдал _________________________________________________

                            должность, Ф.И.О., подпись выдавшего

                                        наряд, дата

     10. Согласовано:

     со службами (техники безопасности,         ______________________

     пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ),                название службы,

     механической, энергетической и др.,              Ф.И.О.

     при необходимости)                         ______________________

                                                  ответственного,

                                                   подпись, дата

     с взаимосвязанными цехами,                 ______________________

     участками, владельцем ЛЭП и др.               цех, участок,

                                                      Ф.И.О.

                                                ______________________

                                                  ответственного,

                                                   подпись, дата

     11. Объект к проведению работ подготовлен:

     Ответственный за подготовку объекта        ______________________

                                                    должность,

                                                 Ф.И.О., подпись

                                                ______________________

                                                   дата, время

     Руководитель работ                         ______________________

                                                    должность,

                                                 Ф.И.О., подпись,

                                                ______________________

                                                   дата, время

     12. К выполнению работ допускаю: ________________________________

                                           должность, Ф.И.О.,

                                                подпись,

                                      ________________________________

                                              дата, время

     13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

---------------------------------------------------------------------¬

¦               Меры безопасности по п. 6 выполнены                  ¦

+-----------------------------------------T--------------------------+

¦             Начало работы               ¦         Окончание        ¦

+------T-------T------------T-------------+----------T---------------+

¦ Дата ¦Время  ¦  Подпись   ¦   Подпись   ¦  Время   ¦    Подпись    ¦

¦      ¦(час., ¦допускающего¦руководителя ¦(ч, мин.) ¦ руководителя  ¦

¦      ¦мин.)  ¦  к работе  ¦   работ     ¦          ¦    работ      ¦

L------+-------+------------+-------------+----------+----------------

     14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________

                                    дата, время, подпись выдавшего

______________________________________________________________________

                      наряд, Ф.И.О., должность

     15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

______________________________________________________________________

   название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

______________________________________________________________________

                        Ф.И.О., подпись, дата

     16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________

______________________________________________________________________

        должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

     17. Изменение состава бригады исполнителей

------------------------------------------T---------------------------¬

¦         Введен в состав бригады         ¦ Выведен и состава бригады ¦

+------T-----------T--------T-------T-----+------T-----T------T-------+

¦Ф.И.О.¦С условиями¦Квалифи-¦Выпол- ¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол-¦Руково-¦

¦      ¦работы оз- ¦кация,  ¦няемая ¦время¦      ¦время¦няемая¦дитель ¦

¦      ¦накомлен,  ¦разряд, ¦функция¦     ¦      ¦     ¦функ- ¦работ  ¦

¦      ¦проинструк-¦группа  ¦       ¦     ¦      ¦     ¦ция   ¦(под-  ¦

¦      ¦тирован    ¦        ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦пись)  ¦

¦      ¦(подпись)  ¦        ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

L------+-----------+--------+-------+-----+------+-----+------+--------

     18.  Работа выполнена в полном объеме,  рабочие места приведены в

порядок,  инструмент и материалы убраны,  люди выведены,  наряд-допуск

закрыт _______________________________________________________________

                 руководитель работ, подпись, дата, время

______________________________________________________________________

    начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

______________________________________________________________________

                    Ф.И.О., подпись, дата, время