Главная / Образцы / Разное /

Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр

На странице представлен образец бланка документа «Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 6,3 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр. Страница 1 Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр. Страница 2 Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

НАПРАВЛЕНИЕ

НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (Г. БАЛАШИХА, Ш. ЭНТУЗИАСТОВ, Д. 12)



Направление оформлено (название ЛПУ Московской области):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст больной (беременной):
__________________________________________________________________
Страховой полис (No., серия, название СК):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (акушерско-гинекологический):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие соматические заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения  о  лечении  (учреждение,  объем  консервативного   и/или
оперативного лечения, осложнения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись)
Лечащий врач: __________________________________________ (подпись)
Дата: "__" __________ 200__ г.                      М.П.






Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
Документы, которые также Вас могут заинтересовать: