Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр
На странице представлен образец бланка документа «Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,3 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,3 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (Г. БАЛАШИХА, Ш. ЭНТУЗИАСТОВ, Д. 12)
Направление оформлено (название ЛПУ Московской области):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст больной (беременной):
__________________________________________________________________
Страховой полис (No., серия, название СК):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (акушерско-гинекологический):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие соматические заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о лечении (учреждение, объем консервативного и/или
оперативного лечения, осложнения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись)
Лечащий врач: __________________________________________ (подпись)
Дата: "__" __________ 200__ г. М.П.
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Разное: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Разное» по всему сайту
- «Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Направление на обследование помещений и территорий, предназначенных под склады временного хранения
- Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ
- Направление на медицинское обследование (лечение) военнослужащему федерального органа правительственной связи и информации
- Направление на медицинское освидетельствование сотрудника таможенного органа
- Направление на медицинское освидетельствование
- Направление на медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивных веществ
- Направление на медицинское освидетельствование в военно-врачебную комиссию граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации и на учебу в образовательные учреждения, военно-учебные заведения
- Направление на медицинское освидетельствование военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
- Направление на медицинское обследование (лечение) в учреждение здравоохранения военнослужащего внутренних войск МВД России
- Направление на заключение договора на оказание услуг по проведению сертификационного аудита систем менеджмента в соответствии с требованиями стандартов