Главная / Образцы / Карта /

Карта снятия с учета больного сахарным диабетом

На странице представлен образец бланка документа «Карта снятия с учета больного сахарным диабетом» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Карта

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 6,8 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Карта снятия с учета больного сахарным диабетом. Страница 1 Карта снятия с учета больного сахарным диабетом. Страница 2 Карта снятия с учета больного сахарным диабетом. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Приложение No. 2 к Приказу Департамента здравоохранения Москвы от 30.06.1995 г. No. 385



КАРТА

СНЯТИЯ С УЧЕТА БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ



 РАЗДЕЛ 0
---------------------T------------------------T-----------------------T--------------------¬
¦1. КОД формы        ¦2. ДАТА заполнения      ¦3. КОД учреждения      ¦4. Дополнительный   ¦
¦                    ¦        карты           ¦        по ОКПО        ¦        КОД         ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------+--------------------+
¦   41-95            ¦                        ¦                       ¦                    ¦
L--------------------+------------------------+-----------------------+---------------------


 РАЗДЕЛ 1 - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Номер в регистре: ________________________________________                             ¦
¦2. Фамилия __________________________________________________                             ¦
¦3. Имя ______________________________________________________                             ¦
¦4. Отчество _________________________________________________                             ¦
¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина.                                                ¦
¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________                             ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------


 РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО.
------------------------------------------------------------------------T------------------¬
¦1. Почтовый индекс _____________________________________               ¦ Телефон          ¦
¦2. Населенный пункт ____________________________________               L------------------+
¦3. Республика (край, область) __________________________                                  ¦
¦4. Район _______________________________________________                                  ¦
¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______       ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------


 РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Дата снятия с учета                (число, месяц, год): _______________                ¦
¦2. Причина снятия с учета:            1 - смерть, 2 - смена места жительства,             ¦
¦                  3 - учтен ошибочно, 4 - нормализация углеводного обмена,                ¦
¦                  5 - прочие причины.                                                     ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦3. Дата смерти    (число, месяц, год): ____________                                       ¦
¦4. Место смерти: умер(ла) в больнице - 1, нет - 2.                                        ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Непосредственные причины смерти:                                                       ¦
¦   1 - Диабетическая кома                   5 - Нарушение мозгового кровообращения        ¦
¦   2 - Гипогликемическая кома               6 - Гангрена, осложнившаяся сепсисом          ¦
¦   3 - Хроническая почечная                 7 - Другие причины смерти.                    ¦
¦       недостаточность                                                                    ¦
¦   4 - Инфаркт миокарда                                                                   ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заболевания, которые привели больного к смерти:                                        ¦
¦   1 - Хронические формы ИБС                     4 - Злокачественные опухоли              ¦
¦   2 - Хронические заболевания легких            5 - Другие заболевания                   ¦
¦   3 - Острые инфекции                                                                    ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦7. Источник полученных сведений о смерти:                                                 ¦
¦   1 - свидетельство о смерти                                                             ¦
¦   2 - выписка из протокола вскрытия                                                      ¦
¦   3 - выписка из медицинской карты стационарного или амбулаторного                       ¦
¦       больного.                                                                          ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------


         ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
                   подпись                 Ф.И.О.               телефон






Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
Документы, которые также Вас могут заинтересовать: