Образец заявления о выдаче паспорта. Форма N 1П

                    Образец заявления о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________   место для

______________________________________________________________   фотографии

  (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

                       когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

4. Место рождения _________________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрация) _________________________________________

                                     (индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

          населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ______________________. Если одновременно имеете гражданство

другого государства, указывается, какого именно ___________________________

7. Основной   документ,  удостоверяющий   личность   (паспорт)   гражданина

Российской Федерации:

серия ____________, номер _________________, выдан "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

                            (указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта ________________________________________________

                                 (для временных выездов за границу,

___________________________________________________________________________

           для выезда на постоянное жительство (в какую страну))

9. Получение паспорта:  первичное,  взамен  использованного,  испорченного,

утраченного (нужное подчеркнуть).

10.  Был  ли  на Вас за период работы (учебы,  службы)  оформлен  допуск  к

сведениям  особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к

государственной тайне? ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (если да, то по линии какой организации и в каком году)

___________________________________________________________________________

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,  препятствующие  выезду

за границу?

___________________________________________________________________________

        (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11.  Не  призваны  ли  Вы  на  военную  службу  или  не  направлены  ли  на

альтернативную  гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

___________________________________________________________________________

12.  Не  осуждены  ли  Вы  за совершение  преступления  либо  привлечены  в

качестве обвиняемого? _____________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____

14.  Прошу внести в паспорт сведения о  моих  детях,  гражданах  Российской

Федерации, в возрасте до 14 лет.

    Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):

------------------------------------T-------------------------------------¬

¦      Фамилия, имя, отчество       ¦ Число, месяц, год и место рождения  ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------    Место   ¦

¦                                   ¦                          для детской¦

+-----------------------------------+-------------------------  фотографии¦

¦                                   ¦                                     ¦

L-----------------------------------+--------------------------------------

                                                               Образец N 1П

                                                        (оборотная сторона)

15.  Выписка из трудовой книжки о трудовой  деятельности  за  последние  10

лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

----------------T----------------------------T----------------------------¬

¦  Месяц и год  ¦ Должность и место работы с ¦  Местонахождение (адрес)   ¦

+--------T------+   указанием министерства   ¦  предприятия, учреждения,  ¦

¦поступ- ¦уволь-¦(ведомства) без сокращений, ¦   организации, войсковой   ¦

¦ления   ¦нения ¦в том числе номер войсковой ¦           части            ¦

¦        ¦      ¦  части, вида и рода войск  ¦                            ¦

¦        ¦      ¦      вооруженных сил       ¦                            ¦

+--------+------+----------------------------+----------------------------+

¦        ¦      ¦                            ¦                            ¦

+--------+------+----------------------------+----------------------------+

¦        ¦      ¦                            ¦                            ¦

+--------+------+----------------------------+----------------------------+

¦        ¦      ¦                            ¦                            ¦

+--------+------+----------------------------+----------------------------+

¦        ¦      ¦                            ¦                            ¦

L--------+------+----------------------------+-----------------------------

    Сведения,   указанные  в  заявлении,  сверены  с  основным  документом,

удостоверяющим  личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и

трудовой книжкой.

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

                          (подпись, фамилия руководителя или начальника

                           кадрового аппарата предприятия, учреждения,

                                организации, должность и телефон)

    М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии _________, номер ____________ выданный

"__" _____________ ____ г. ________________________________________________

                                               (кем выдан)

         Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

      ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

     УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

       ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ

               ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА

                  В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя _____________.  Дата "__" _____________ 20__ г.

Дата приема документов "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________

Выдан паспорт серии ________, номер _______________, "__" _________ 20__ г.

                                                         (дата выдачи)

Паспорт получил ________________________________

                      (подпись заявителя)