Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги медицинским учреждением
На странице представлен образец бланка документа «Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги медицинским учреждением» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Заявление
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 10,2 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 10,2 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
В районный (городской) суд г. __________
Истец: _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________
Ответчик: ______________________________
(наименование мед. учреждения)
Адрес: _________________________________
Телефон: ________________________
Сумма иска: _____ (_____________) рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
"__"________ ____ года Истец обратился к Ответчику за оказанием платной
медицинской услуги: _____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного
N ___________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание
медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___
от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (_____________) рублей.
"___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура ________________
__________________________________________________________________________,
(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)
которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______ ____ г.,
выданной ________________________________________________, о том, что Истцу
(наименование медицинского учреждения)
"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,
что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного
того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
1) ___________________________________________________________________;
(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________,
что подтверждается справкой N _________ от "___"________ _____ г., выданной
__________________________________________________________________________.
(указать медицинское учреждение)
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес
следующие материальные издержки:
1) ___________________________________________________________________;
(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные
страдания.
(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об
эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в
результате некачественного оказания медицинской помощи.)
В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда
(ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи
в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными
ФФОМС 27.04.1998, N 1993/36.1-и, Истец направил Ответчику письменную
претензию с требованием денежной компенсации физического и морального
вреда, причиненного здоровью Истца.
"__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором
Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
На основании изложенного и в соответствии со статьями 151, 1064,
статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", Методическими
рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания
некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного
медицинского страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998,
руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Обязать Ответчика выплатить Истцу:
1) Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере
__________ (__________________________) рублей.
2) Денежную компенсацию за моральный вред в размере _____________
(_________________________) рублей.
Приложения:
1. Копия искового заявления для Ответчика.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <*>.
3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия
представителя Истца (если он имеется).
4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец
основывает свои требования, копии этих документов для Ответчика, если копии
у него отсутствуют.
5. Копия претензии от "___"________ ____, направленной Ответчику.
"___"____________ _____ г. ________________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Согласно п. 4 ч. 2 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, с учетом положений пункта 3 настоящей статьи освобождаются истцы - по искам, связанным с нарушением прав потребителей.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Заявление: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Заявление» по всему сайту
- «Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги медицинским учреждением».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Исковое заявление о возврате неосновательного обогащения в натуре и возмещении потерпевшему неполученных доходов (образец)
- Исковое заявление о возврате суммы неосновательного обогащения и уплате процентов за пользование чужими денежными средствами (образец)
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного иностранному инвестору изданием незаконного ненормативного правового акта государственного или муниципального органа (образец)
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного незаконными действиями (бездействием) должностного лица налогового органа (образец)
- Исковое заявление о защите деловой репутации индивидуального предпринимателя, компенсации морального вреда и возмещении убытков (образец)
- Исковое заявление о признании права собственности на объект недвижимости (гараж) в силу приобретательной давности
- Исковое заявление о признании права собственности после смерти продавца для совершения государственной регистрации договора купли-продажи объекта недвижимости, перехода права собственности на объект недвижимости (жилой дом, квартира, жилое помещение)
- Исковое заявление о признании права собственности после ликвидации продавца для совершения государственной регистрации договора купли-продажи объекта недвижимости, перехода права собственности на объект недвижимости (жилой дом, квартира, жилое помещение)
- Исковое заявление о признании права собственности после смерти продавца для совершения государственной регистрации договора купли-продажи объекта недвижимости, перехода права собственности на объект недвижимости (гараж) и выдачи свидетельства о праве собственности
- Исковое заявление о признании права собственности на объект недвижимости (жилой дом, квартира, жилое помещение) в силу приобретательной давности