Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги медицинским учреждением

                                   В районный (городской) суд г. __________

                                   Истец: _________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                   Адрес: _________________________________

                                          Телефон: ________________________

                                   Ответчик: ______________________________

                                             (наименование мед. учреждения)

                                   Адрес: _________________________________

                                          Телефон: ________________________

                                   Сумма иска: _____ (_____________) рублей

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

           о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

    "__"________ ____ года Истец обратился к Ответчику за оказанием платной

медицинской услуги: _____________________________________.

    Указанное  обстоятельство  подтверждается  медицинской  картой больного

N ___________.

    Факт   заключения  между  Истцом  и  Ответчиком  договора  на  оказание

медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___

от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (_____________) рублей.

    "___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура ________________

__________________________________________________________________________,

             (операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)

которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.

                                           (фамилия, имя, отчество)

    Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______ ____ г.,

выданной ________________________________________________, о том, что Истцу

               (наименование медицинского учреждения)

"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,

что  подтверждается  выпиской  из  медицинской карты амбулаторного больного

того же медицинского учреждения.

    В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:

    1) ___________________________________________________________________;

               (указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)

    2) ___________________________________________________________________;

    3) ___________________________________________________________________,

что подтверждается справкой N _________ от "___"________ _____ г., выданной

__________________________________________________________________________.

                     (указать медицинское учреждение)

    В  результате  некачественного  оказания медицинской услуги Истец понес

следующие материальные издержки:

    1) ___________________________________________________________________;

        (указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)

    2) ___________________________________________________________________;

    3) ___________________________________________________________________.

    Кроме  того,  Ответчиком  Истцу были нанесены физические и нравственные

страдания.

    (Далее   Истец   может   описать   свое   самочувствие,   упомянуть  об

эмоциональном  стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в

результате некачественного оказания медицинской помощи.)

    В   соответствии  с   Методическими  рекомендациями  "Возмещение  вреда

(ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи

в  рамках  программы обязательного медицинского страхования", утвержденными

ФФОМС  27.04.1998,  N  1993/36.1-и,  Истец  направил  Ответчику  письменную

претензию  с  требованием  денежной  компенсации  физического  и морального

вреда, причиненного здоровью Истца.

    "__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором

Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:

    1) ___________________________________________________________________;

    2) ___________________________________________________________________.

    На  основании  изложенного  и  в  соответствии  со  статьями 151, 1064,

статьями 7,  15  Закона  РФ  "О  защите  прав потребителей",  Методическими

рекомендациями  "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания

некачественной   медицинской   помощи   в  рамках  программы  обязательного

медицинского      страхования",     утвержденными     ФФОМС     27.04.1998,

руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

                                  ПРОШУ:

    Обязать Ответчика выплатить Истцу:

    1) Денежную  компенсацию  за  вред,  причиненный  здоровью,  в  размере

__________ (__________________________) рублей.

    2) Денежную  компенсацию  за  моральный  вред  в  размере _____________

(_________________________) рублей.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления для Ответчика.

    2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <*>.

    3. Доверенность    или   иной   документ,   удостоверяющие   полномочия

представителя Истца (если он имеется).

    4. Документы,   подтверждающие   обстоятельства,   на   которых   Истец

основывает свои требования, копии этих документов для Ответчика, если копии

у него отсутствуют.

    5. Копия претензии от "___"________ ____, направленной Ответчику.

    "___"____________ _____ г.                 ________________________

                                                      (подпись)

--------------------------------

<*> Согласно п. 4 ч. 2 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, с учетом положений пункта 3 настоящей статьи освобождаются истцы - по искам, связанным с нарушением прав потребителей.

Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с настоящей главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.