Главная / Образцы / Заявление /

Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании

На странице представлен образец бланка документа «Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Заявление

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 6,4 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Смежные

Бланк документа

Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании. Страница 1 Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании. Страница 2 Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании. Страница 3 Посмотреть
все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь

Скачать образец документа

Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


                         В _______________________________________
                         _________________________________________
                         _________________________________________
                         (наименование территориального фонда ОМС)


                            ЗАЯВЛЕНИЕ
         организации, имеющей обособленное подразделение,
     о регистрации в качестве страхователя в территориальном
      фонде обязательного медицинского страхования по месту
              нахождения обособленного подразделения
             при обязательном медицинском страховании


    I. Сведения о заявителе


Заявитель ________________________________________________________
                     (полное наименование организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (сокращенное наименование организации)


    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    L-+-+-+-+-+-+-+-+--


     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬  Код основного вида --T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ОКВЭД L-+-+-+-+-+--


Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
Учредители _______________________________________________________
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ __________ _______________
                                          (серия)     (номер)
______________________ ___________________________________________
  (дата регистрации)      (наименование регистрирующего органа)


          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Расчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет N    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


            --T-T-T-T-T-¬
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников  L-+-+-+-+-+--


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (наименование банка)


                         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Корреспондентский счет   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
банка N                  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬             --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК банка    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
             L-+-+-+-+-+-+-+-+--             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


    II. Сведения об обособленном подразделении ___________________
__________________________________________________________________
            (наименование обособленного подразделения)


Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________


            --T-T-T-T-T-¬
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников  L-+-+-+-+-+--


Руководитель      ___________________________ ____________________
                    (фамилия, имя, отчество)      (телефон)


Главный бухгалтер ___________________________ ____________________
                    (фамилия, имя, отчество)      (телефон)


Копии документов на __ листах прилагаются.


Руководитель ______________
               (подпись)


М.П.


Главный бухгалтер _________________
                      (подпись)


"__" _____________ 20__ г.


    III. Сведения о регистрации страхователя


Дата регистрации                   Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г.           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


__________________________________________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество лица,
                   осуществившего регистрацию)


Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________






Скачать в .doc/.pdf
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
Документы, которые также Вас могут заинтересовать: