Заявление о возбуждении уголовного дела частного обвинения

                                             Мировому судье _______ участка

                                             г. ___________________________

                                             Заявитель ____________________

                                                         (Ф.И.О. и адрес)

                                             Лицо, привлекаемое к уголовной

                                             ответственности:

                                             ______________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                             место жительства (пребывания):

                                             ______________________________

                                             сведения о работе ____________

                                             ______________________________

                                             возраст ______________________

                                             семейное положение ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о возбуждении уголовного дела частного обвинения

    "__"________ ____ г. в _____ часов _____ минут ________________________

                                                      (лицо, привлекаемое к

                                                 уголовной ответственности)

в отношении меня было совершено преступление, _____________________________

__________________________________________________________________________,

   (описание преступления, места, времени, обстоятельств его совершения)

предусмотренное __________________________________________________________.

                               (указать часть, статью УК РФ)

    Для  подтверждения  факта  и обстоятельств совершенного преступления  в

суд необходимо вызвать следующих свидетелей:

    1. ___________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О., адрес)

    2. ___________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О., адрес)

    3. ___________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О., адрес)

    Примирение между нами невозможно.

    В соответствии со ст. 20, 147 УПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Принять уголовное дело по обвинению ________________ к производству.

    2. Привлечь ___________________________________________________________

                      (лицо, привлекаемое к уголовной ответственности)

к уголовной ответственности, предусмотренной _____________________________.

                                             (указать часть, статью УК РФ)

    Приложения:

    1. Копия  заявления  для   лица,   в  отношении  которого  возбуждается

уголовное дело частного обвинения.

    2. Документы,   подтверждающие  факт   и   обстоятельства  совершенного

преступления.

    Паспорт заявителя будет представлен в судебном заседании.

    "___"________ _____ г.                              ___________________

                                                              (подпись)