Журнал регистрации заявлений и актов о гибели (повреждении) застрахованного имущества кооперативных и общественных организаций. Форма N 116-В

Форма N 116-в

Инспекция государственного страхования

по _______________________________ району

_________________________________________

(области, края, АССР, союзной республики)

                              ЖУРНАЛ

       регистрации заявлений и актов о гибели (повреждении)

             застрахованного имущества кооперативных

                    и общественных организаций

--T--------T---------------------T-----T----------------------------------------------------T------¬

¦N¦Наимено-¦ Дата (число, месяц) ¦При- ¦      Выплачено страховое возмещение, руб.-коп.     ¦Дата  ¦

¦ ¦вание и +-----T----T----T-----+чина +-----T------T------T------T--------T------T----T----+выпла-¦

¦п¦местона-¦гибе-¦пос-¦сос-¦сос- ¦ги-  ¦орга-¦жилищ-¦дачно-¦гараж-¦коопера-¦общес-¦за  ¦за  ¦ты    ¦

¦/¦хождение¦ли   ¦туп-¦тав-¦тав- ¦бели ¦низа-¦но-   ¦строи-¦но-   ¦тивам по¦твен- ¦ло- ¦ору-¦стра- ¦

¦п¦(адрес) ¦(по- ¦ле- ¦ле- ¦ления¦(пов-¦циям ¦строи-¦тель- ¦строи-¦произ-  ¦ным   ¦вец-¦дия ¦хового¦

¦ ¦органи- ¦вреж-¦ния ¦ния ¦рас- ¦реж- ¦и    ¦тель- ¦ным   ¦тель- ¦водству ¦орга- ¦кие ¦лова¦возме-¦

¦ ¦зации   ¦де-  ¦за- ¦акта¦чета ¦де-  ¦пред-¦ным   ¦коопе-¦ным   ¦товаров ¦низа- ¦и   ¦    ¦щения ¦

¦ ¦        ¦ния) ¦яв- ¦и   ¦ущер-¦ния) ¦прия-¦коопе-¦рати- ¦коопе-¦народно-¦циям  ¦дру-¦    ¦или   ¦

¦ ¦        ¦иму- ¦ле- ¦его ¦ба   ¦     ¦тиям ¦рати- ¦вам   ¦рати- ¦го пот- ¦      ¦гие ¦    ¦посыл-¦

¦ ¦        ¦ще-  ¦ния ¦но- ¦     ¦     ¦по-  ¦вам   ¦      ¦вам   ¦ребления¦      ¦су- ¦    ¦ки из-¦

¦ ¦        ¦ства ¦    ¦мер ¦     ¦     ¦треб-¦      ¦      ¦      ¦и оказа-¦      ¦да  ¦    ¦веще- ¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦коо- ¦      ¦      ¦      ¦нию ус- ¦      ¦    ¦    ¦ния об¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦пера-¦      ¦      ¦      ¦луг и   ¦      ¦    ¦    ¦отказе¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦ции  ¦      ¦      ¦      ¦др. ко- ¦      ¦    ¦    ¦в вып-¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦опера-  ¦      ¦    ¦    ¦лате  ¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦тивным  ¦      ¦    ¦    ¦(с    ¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦органи- ¦      ¦    ¦    ¦указа-¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦зациям  ¦      ¦    ¦    ¦нием  ¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦    ¦    ¦причи-¦

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦    ¦    ¦ны)   ¦

+-+--------+-----+----+----+-----+-----+-----+------+------+------+--------+------+----+----+------+

¦1¦   2    ¦  3  ¦ 4  ¦ 5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9   ¦  10  ¦  11  ¦   12   ¦  13  ¦ 14 ¦ 15 ¦  16  ¦

+-+--------+-----+----+----+-----+-----+-----+------+------+------+--------+------+----+----+------+

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦    ¦    ¦      ¦

+-+--------+-----+----+----+-----+-----+-----+------+------+------+--------+------+----+----+------+

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦    ¦    ¦      ¦

+-+--------+-----+----+----+-----+-----+-----+------+------+------+--------+------+----+----+------+

¦ ¦        ¦     ¦    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦        ¦      ¦    ¦    ¦      ¦

L-+--------+-----+----+----+-----+-----+-----+------+------+------+--------+------+----+----+-------