Образец морской медико-санитарной декларации
На странице представлен образец бланка документа «Образец морской медико-санитарной декларации» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Тип документа: Декларация
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 10,5 кб
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 10,5 кб
Бланк документа



все страницы
в галерее
У вас есть юридический вопрос?
Спросите у юриста-консультанта! Мы постараемся вам помочь
Скачать образец документа
Скачать в .doc/.pdfСохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Образец морской медико-санитарной декларации
Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов,
которые прибывают из иностранных портов.
Представлена в порту _____________ Дата ___________________________________
Название морского судна или судна внутреннего плавания _____ N регистрации/
N ИМО ____________________ прибывшего из __________________________________
направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна) ______________________________
Фамилия капитана __________________________________________________________
Брутто регистровый тоннаж (судна) _________________________________________
Тоннаж (судна внутреннего плавания) _______________________________________
Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от
санитарного контроля/
свидетельство о санитарном контроле? да ______________ нет ________________
выдано ____________________ дата __________________________________________
Требуется ли повторная инспекция? да ________________ нет _________________
Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную
территорию, определенную ВОЗ? Да _______________ нет _____________________?
Порт и дата посещения _____________________________________________________
Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами
отправления или в течение последних тридцати дней в зависимости от того,
какой период короче:
___________________________________________________________________________
По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов
экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское
судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в
течение последних тридцати дней в зависимости от того, какой период короче,
включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте
дополнительные фамилии к прилагаемому списку):
(1) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________
(2) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________
(3) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________
Число членов экипажа на борту _____________________________________________
Число пассажиров на борту _________________________________________________
Вопросы, касающиеся здоровья
(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по
каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?
да ___________ нет ________ Если да, укажите подробные данные в прилагаемом
дополнении. Общее число умерших ___________________________________________
(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай
заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да ____ нет ___
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше
обычного/ожидаемого? да ______ нет _____
Сколько больных?
(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да _____ нет ____
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(5) Была ли проведена консультация с врачом? да ______ нет ______ Если да,
укажите подробные данные медицинского лечения или рекомендации в
прилагаемом дополнении.
(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут
привести к заражению или распространению болезни? да ________ нет _________
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры
(например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)?
да ______ нет ______ Если да, укажите тип, место и дату ___________________
(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры?
да ______ нет _____ Если да, укажите, когда они поднялись на судно
(если известно)? ___________
(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да _____ нет _____
Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться
следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание
инфекционного характера:
(a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся
(I) изнеможением;
(II) помутнением сознания;
(III) опухолью желез; (IV) желтухой; (V) кашлем или одышкой; (VI)
необычным кровотечением или
(VII) параличом;
(b) с лихорадкой или без нее: (I) сильная сыпь на коже или нарывы; (II)
сильная рвота (кроме морской болезни); (III) сильная диарея; или (IV)
повторяющиеся судороги.
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы,
которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в
дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.
Подпись _______________________________________
Капитан
Подпись _______________________________________
Судовой врач (если таковой имеется)
Дата __________________________________________
Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации
--------T-----T-------T---T-----------T-------T--------T---------T--------T-------T---------T-----¬
¦Фамилия¦Класс¦Возраст¦Пол¦Гражданство¦Порт и ¦Характер¦ Дата ¦Сообщено¦ Исход ¦Лекарст- ¦При- ¦
¦ ¦ или ¦ ¦ ¦ ¦ дата ¦болезни ¦появления¦ли врачу¦болезни¦венные ¦меча-¦
¦ ¦ранг ¦ ¦ ¦ ¦посадки¦ ¦симптомов¦в порту ¦ ¦средства,¦ния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ судно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦были даны¦ ¦
+-------+-----+-------+---+-----------+-------+--------+---------+--------+-------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+-------+---+-----------+-------+--------+---------+--------+-------+---------+------
Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2)
находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или
погребен в море.
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Вы нашли то что искали?
* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!
Смежные документы
- Декларация: образцы (Полный перечень документов)
- Поиск по фразе «Декларация» по всему сайту
- «Образец морской медико-санитарной декларации».doc
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Объем использования лесов для заготовки древесины и живицы (приложение к Лесной декларации)
- Объемы использования лесов, не связанные с заготовкой древесины и живицы (приложение к Лесной декларации)
- Пассажирская таможенная декларация
- Проектная декларация
- Схема расположения мест проведения работ при использовании лесов (приложение к Лесной декларации)
- Таможенная декларация для отправки партии депеш с международных почтовых отправлений (МПО) через шереметьевскую таможню. Форма N CN 23
- Таможенная декларация (для декларирования автотранспорта, предназначенного для личного пользования физических лиц, аккредитованных (зарегистрированных) на таможенной территории республики Казахстан). Форма N Т-6/АС
- Таможенная декларация для таможенного контроля за товарами и предметами, принадлежащими физическим лицам
- Таможенная декларация на автомобиль (транспортное средство)
- Типовое ходатайство (декларация) о намерениях инвестора (заказчика) (о размещении строительства (нового), капитальном ремонте, расширении, реконструкции и техническом перевооружении предприятия, здания или сооружения) на территории Орехово-Зуевского муниципального района Московской области