Образец морской медико-санитарной декларации

               Образец морской медико-санитарной декларации

Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов,

которые прибывают из иностранных портов.

Представлена в порту _____________ Дата ___________________________________

Название морского судна или судна внутреннего плавания _____ N регистрации/

N ИМО ____________________ прибывшего из __________________________________

направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна) ______________________________

Фамилия капитана __________________________________________________________

Брутто регистровый тоннаж (судна) _________________________________________

Тоннаж (судна внутреннего плавания) _______________________________________

Имеется  ли  на  борту  действительное  свидетельство  об  освобождении  от

санитарного контроля/

свидетельство о санитарном контроле? да ______________ нет ________________

выдано ____________________ дата __________________________________________

Требуется ли повторная инспекция? да ________________ нет _________________

Заходило  ли  морское  судно/судно  внутреннего   плавания   на  зараженную

территорию, определенную ВОЗ? Да _______________ нет _____________________?

Порт и дата посещения _____________________________________________________

Перечислите  порты  захода  с  начала   международной   поездки   с  датами

отправления  или  в  течение последних тридцати дней в зависимости от того,

какой период короче:

___________________________________________________________________________

По   просьбе   компетентного   органа   в порту прибытия перечислите членов

экипажа,  пассажиров  и  других  лиц,  которые произвели посадку на морское

судно/судно  внутреннего  плавания после начала международной поездки или в

течение последних тридцати дней в зависимости от того, какой период короче,

включая  все  порты/страны,  которые  они  посетили в этот период (добавьте

дополнительные фамилии к прилагаемому списку):

(1) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________

(2) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________

(3) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________

Число членов экипажа на борту _____________________________________________

Число пассажиров на борту _________________________________________________

                       Вопросы, касающиеся здоровья

(1)  Умер   ли   кто-нибудь  на   борту   во  время международного рейса по

каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?

да ___________ нет ________ Если да, укажите подробные данные в прилагаемом

дополнении. Общее число умерших ___________________________________________

(2) Имеется  ли  на  борту или имелся во время международной поездки случай

заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да ____ нет ___

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(3) Было ли  общее  число  больных  пассажиров  в  течение  поездки  больше

обычного/ожидаемого? да ______ нет _____

Сколько больных?

(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да _____ нет ____

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(5)  Была ли проведена консультация с врачом? да ______ нет ______ Если да,

укажите   подробные   данные   медицинского   лечения  или  рекомендации  в

прилагаемом дополнении.

(6)  Известны  ли вам какие-либо обстоятельства  на  борту,  которые  могут

привести к заражению или распространению болезни? да ________ нет _________

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(7)  Были  ли  проведены  на    борту  какие-либо   медико-санитарные  меры

(например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)?

да ______ нет ______ Если да, укажите тип, место и дату ___________________

(8) Были ли обнаружены на  борту  какие-либо  безбилетные  пассажиры?

да ______ нет _____ Если  да,  укажите,  когда  они  поднялись   на   судно

(если известно)? ___________

(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да _____ нет _____

Примечание:  В  случае  отсутствия  врача  капитан должен руководствоваться

следующими  симптомами  в  качестве основания для подозрения на заболевание

инфекционного характера:

    (a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся

    (I) изнеможением;

    (II) помутнением сознания;

    (III) опухолью  желез;  (IV)  желтухой;  (V)  кашлем  или одышкой; (VI)

    необычным кровотечением или

    (VII) параличом;

    (b) с лихорадкой или без нее: (I) сильная сыпь на коже или нарывы; (II)

    сильная рвота (кроме морской болезни); (III) сильная  диарея;  или (IV)

    повторяющиеся судороги.

Настоящим   подтверждаю,   что   подробные   сведения  и ответы на вопросы,

которые  приведены  в  этой  Медико-санитарной  декларации  (в  том числе в

дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

Подпись _______________________________________

                        Капитан

Подпись _______________________________________

          Судовой врач (если таковой имеется)

Дата __________________________________________

             Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации

--------T-----T-------T---T-----------T-------T--------T---------T--------T-------T---------T-----¬

¦Фамилия¦Класс¦Возраст¦Пол¦Гражданство¦Порт и ¦Характер¦  Дата   ¦Сообщено¦ Исход ¦Лекарст- ¦При- ¦

¦       ¦ или ¦       ¦   ¦           ¦ дата  ¦болезни ¦появления¦ли врачу¦болезни¦венные   ¦меча-¦

¦       ¦ранг ¦       ¦   ¦           ¦посадки¦        ¦симптомов¦в порту ¦       ¦средства,¦ния  ¦

¦       ¦     ¦       ¦   ¦           ¦  на   ¦        ¦         ¦        ¦       ¦которые  ¦     ¦

¦       ¦     ¦       ¦   ¦           ¦ судно ¦        ¦         ¦        ¦       ¦были даны¦     ¦

+-------+-----+-------+---+-----------+-------+--------+---------+--------+-------+---------+-----+

¦       ¦     ¦       ¦   ¦           ¦       ¦        ¦         ¦        ¦       ¦         ¦     ¦

L-------+-----+-------+---+-----------+-------+--------+---------+--------+-------+---------+------

    Указать:  (1)  больной  выздоровел,  продолжает  болеть или умер; и (2)

находится  ли  больной еще на борту, высадился (указать название порта) или

погребен в море.