Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

_____________________________

  (наименование учреждения)

                                    Акт

            об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

               или ином лечебно-профилактическом учреждении

"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________

___________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с   ее   (его)   слов/на   основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность <1>

--¬

¦ ¦ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________

L--

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.

покинул(а)  учреждение, не оформив  согласие  на  усыновление  (удочерение)

или  заявление  о  временном  помещении  ребенка  на полное государственное

обеспечение.

Сведения  о  другом  родителе  ребенка (записаны по предъявлении документа,

удостоверяющего личность <1>; со слов матери (отца); не имеются):

___________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: __________________________________________________

                                      (Ф.И.О., дата, подпись)

                                   М.П.

--------------------------------

<1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).